予約の手続きと流れ

『診療情報提供書（紹介状）』様式1-

診療・検査の予約『FAX予約受付票』『検査のご案内』

患者様へ『FAX予約受付票』『検査のご案内』を渡し『検査のご案内』の説明をお願いします。造影剤使用検査については、同意書の記入をお願いします。

当日は予約時間の30分前に1階フロント「紹介患者様専用受付」にお越しください。
＜持ち物＞診療情報提供書（紹介状）、FAX予約受付票、健康保険証、公費負担受給者証、当院に受診歴がある場合は診察券

地域医療連携係より紹介元医療機関へ
『紹介患者報告書・診療経過報告書』及び『検査所見用紙』をFAX又は、郵送にてご報告いたします。

• 午後5時以降に受信した診療情報提供書は翌外来診療日の朝にご報告いたします。
• 休診日：土、日、祝日、12月29日～1月3日
• 時間外、土、日、祝日の緊急のご紹介は（代表）078-594-2211にお電話いただき、内線2115（救急外来）をご指示ください。事務当直が対応させていただきます。

紹介目的別の分類

外来診療の予約

初診の予約をお取りします。専門及び、医師をご指名いただく場合は、外来担当医表をご参照ください。

検査の予約

検査のみの予約をお取りします。
検査実施項目により、外来診療として予約をお取りし、後日検査を受けていただく項目があります。区分につきましては、検査項目一覧表をご参照ください。

入院の予約

紹介医療機関の判断を尊重し、病状に応じて対応いたしますが平成18年6月1日よりDPC（医療費包括払い）の導入に伴い、外来診療予約とし、入院前検査等終了の後、予約入院とさせていただく場合がございますのでご了承ください。

• 当日の診療予約を受付いたします。
• 当日の検査予約は緊急の場合のみ、可能な限り受付いたします。
• FAX送信に多少時間がかかる場合がありますが、ご了承ください。
• 予約状況により、患者様のご希望日に添えない場合は、お電話にてご相談させていただきます。
• 予約の場合も多少の待ち時間がありますのでご了承ください。
• 予約をキャンセルされた場合、紹介医療機関を通じての変更は可能です。
• RI検査をキャンセルされる場合は、薬剤準備の関係上、前日の午前中までにご連絡ください。
• フイルム等の要・不要は「様式1-」の中程にチェック項目がありますのでご指示ください（後日、配達または郵送いたします）。
• 結果説明につきましては、貴院にてお願いいたします。

診療情報提供書（紹介状）の書き方

1. 該当受診科を○で囲む
2. 医師を指名される場合は、医師名を記入する
3. 患者様氏名（フリガナ）、性別、生年月日、住所、電話番号、保険番号を記入する^*1（当院受診歴は患者様にご確認ください）

   ^*1上記の内容は事前のカルテ作成に必要です。可能な限りお知らせください。

4. 紹介目的により「1診療」「2検査」「3入院」を○で囲む
   「2検査」を紹介の場合は、検査名、検査部位、造影剤の有無、フイルム要・不要を記入
5. 受診希望日を記入
6. (1)主訴　(2)家族歴　(3)現病歴・・・を記入
   （できる限り詳しい患者情報をご提供ください）

セカンドオピニオン外来では・・・

近年、医療の進歩により、さまざまな治療法が生まれています。
患者様にとって最善と考えられる治療を主治医と一緒に判断するため、主治医以外の医師の意見を聞くことを目的としています。

当院以外の医療機関におかかりの患者さまを対象に、当院の医師が、主治医から提供いただいた情報をもとに、助言を行います。
当院では新たに診療や検査は行いません。主治医からの情報や検査資料がない場合には、一般的なお話しかできず、有効なセカンドオピニオンは提供できませんので 、診療情報提供書、検査資料などを必ずお持ちください。

また、現在当院で受診中の患者さまで、他の医療機関のセカンドオピニオンを希望される場合には、遠慮なく主治医にお申し出下さい。

ご相談対象となる方

• 患者さまご本人
• 患者さまのご家族（所定の同意書と患者さまとの続柄を示す書類等が必要です）
  患者さまが未成年の場合には、同意書は必要としませんが、続柄を示す書類等をお持ちください。

ご相談内容

診断・治療に関するものに限ります。
以下のような場合はお受けできませんのでご了承ください。

• 治療に対する不満
• 医療費、医療過誤、医療訴訟に関すること
• 転院相談
• 主治医からの情報提供が無い場合

対象診療科

内科、循環器内科、消化器内科、呼吸器内科、神経内科、小児科、
外科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、耳鼻いんこう科、精神科、脳神経外科、
歯科口腔外科

相談に必要なもの

• 現在受診されている主治医からの診療情報提供書（紹介状）・検査資料（採血データ・Ｘ線・ＣＴ・ＭＲＩ・心電図等）
• 相談者がご家族のみの場合「同意書」および「続柄を示す書類等」
• 患者さまが未成年者の場合「続柄を示す書類等」

相談日時<完全予約制>

• 土・日・祝日・年末年始の休日を除く月曜日から金曜日
• 一回の相談は原則として６０分以内とします
  （主治医宛の診療情報提供書（返書）の作成時間を含む）

相談料金

• 全額自費（健康保険は適用されません）
• １日１診療科につき（６０分以内）１０，５００円（税込み）
  （相談が２日以上にわたる場合はそれぞれに費用がかかります）

お申し込み方法

1. 紹介元医療機関より「セカンドオピニオン外来予約申込書」「診療情報提供書」「相談者がご家族の場合は同意書」を当院の地域医療推進室・地域医療連携係へＦＡＸしてください。
   
   ＴＥＬ０７８（５９１）３４６１（直通）平日９：００から１７：００
   ＦＡＸ０７８（５９５）２７２７（直通）　　　　　　〃
2. お申し込み内容を確認し担当医師と日程調整後、紹介元医療機関へ、セカンドオピニオン受付票とご案内をＦＡＸし相談日程をお知らせいたします。
   相談日時の決定には日程調整のため数日を要します。
3. 紹介元医療機関より患者様に診療情報提供書（検査資料含）とセカンドオピニオン受付票・ご案内を、必ずご説明の上、お渡しください。
   相談者がご本人でない場合は同意書も合わせてお持ちください。

相談当日

1. 患者さま（相談者）は上記３の資料をお持ちの上、初診受付まで起こしください。
2. 相談終了後、１階会計窓口にてお支払をお願いいたします。

お問合せ先

社会保険神戸中央病院　　地域医療推進室：地域医療連携係
〒６５１－１１４５　神戸市北区惣山町２丁目１－１

　　ＴＥＬ　０７８（５９１）３４６１（直通）
　　ＦＡＸ　０７８（５９５）２７２７（直通）
　　※　受付時間：平日９：００～１７：００

関係書類のダウンロード

• セカンドオピニオン外来予約申込書(pdf)
• セカンドオピニオン同意書(pdf)